Aritmie in età pediatrica

Il cuore è un organo in grado di contrarsi spontaneamente e con frequenza regolare, in assenza di segnali esterni, grazie alla presenza di cellule “pacemaker” che generano segnali elettrici in autonomia (automatismo) e con frequenza regolare (ritmicità). Di regola, tale impulso nasce dal nodo del seno, situato sul tetto dell’atrio destro, che permette l’attivazione graduale e sequenziale di tutto il sistema di conduzione e, quindi, del tessuto miocardico di lavoro (accoppiamento eccitazione-contrazione).
Tutto ciò che si discosta da tale assetto fisiologico, con ritmo definito “sinusale”, rappresenta un’anomalia chiamata aritmia.

Il battito cardiaco

La consapevolezza del proprio battito cardiaco è, in genere, acquisita intorno ai 4-5 anni e descritta dai bambini in maniera quasi sempre fantasiosa (cuore che “fa bim bum bam”, oppure “bua”, “male”, “puntura”, “spinta”, ecc.), complicando così il riconoscimento di eventuali anomalie.
Nel bambino, le palpitazioni sono spesso indicatrici di condizioni fisiologiche/para-fisiologiche “stressanti” quali, ad esempio, l’ansia, l’esercizio fisico o la febbre, sottendendo una natura benigna dell’evento. Nonostante ciò, è bene che tale sintomo venga annotato e valutato insieme nel complesso della storia anamnestica del singolo paziente.
Da un punto di vista fisiopatologico è possibile distinguere tre meccanismi fondamentali alla base dei disturbi del ritmo: automatismo cardiaco anomalo, fenomeno del rientro e automatismo triggerato (il più raro). L’identificazione del meccanismo sottostante è significativa sia dal punto di vista prognostico che terapeutico. Infatti, quello più frequente, il meccanismo da rientro, può essere trattato con successo con determinate manovre posturali e respiratorie alla portata non solo dei sanitari, ma anche dei genitori.

Le diverse aritmie

Le aritmie in età infantile e nell’adolescente/giovane adulto hanno una prevalenza rispettivamente del 1,25% e 2,5% circa. In primo luogo si possono dividere in:
 • tachicardie (cuore che va troppo forte);
• bradicardie (cuore che va troppo piano).
Possono manifestarsi già nel feto o apparire nei vari stadi dello sviluppo.
Un’altra distinzione che si può fare è quella tra:
• aritmie a cuore sano, in assenza cioè di dimostrabili cardiopatie strutturali;
• aritmie secondarie a cardiopatie congenite.
Prevalenza e severità delle aritmie aumentano notevolmente tra i pazienti con cardiopatie congenite, in storia naturale o dopo correzione chirurgica.

Tachicardia, aritmia e cardiopalmo

Le tachicardie si distinguono tra quelle che originano negli atri, nella parte superiore del cuore, le tachicardie sopraventricolari, che costituiscono la stragrande maggioranza, e quelle che originano nella parte inferiore, le tachicardie ventricolari.
Le aritmie possono essere acute, cioè parossistiche, o croniche cioè incessanti.
La predetta prevalenza dell’ 1,25% sale se si considerano le semplici extrasistoli, singoli battiti aggiuntivi che si percepiscono come “sfarfallio”, “vuoto” “salto di un battito” e sono quasi sempre benigne. Le tachicardie propriamente sono costituite da almeno tre battiti anomali consecutivi e possono dare sintomi vari che spaziano dal cardiopalmo (batticuore) alla sincope (perdita di coscienza) .
Il cardiopalmo si definisce come l’inusuale percezione del battito cardiaco e rappresenta uno dei più comuni motivi di accesso in Pronto Soccorso. Spesso si tratta di una sensazione fugace, che tuttavia può, in alcuni casi, mantenersi o intensificarsi nel tempo, aprendo a vari scenari.

Analisi e diagnosi

Si parla di tachicardia quando la frequenza cardiaca eccede il limite superiore di normalità. Mentre per l’adulto tale limite corrisponde convenzionalmente a 100 battiti per minuto (BPM), in età pediatrica i valori normali variano a seconda delle diverse fasi di vita: neonatali, infantili o adolescenziali-giovanili. Fatta eccezione per l’epoca neonatale, che richiede sempre accortezze specifiche, è necessario osservare una serie di passaggi fondamentali per riconoscere e gestire le tachicardie. Il primo passo sta nella lettura del tracciato elettrocardiografico (ECG) a 12 derivazioni, per orientarsi rispetto alla sede di origine e al probabile meccanismo sottostante l’evento. Si parte dall’analisi del ritmo e della frequenza cardiaca, ricordando che tanto più le frequenze sono elevate, tanto meno tempo si ha a disposizione per intervenire, prima che si instauri una franca insufficienza cardiocircolatoria.

Le cure

Una volta posta la diagnosi di tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV), in assoluto la tachicardia più frequente, si deve passare alla terapia che può essere di diversi tipi.
• Non farmacologica, si tratta delle cosiddette manovre vagali, posturali e respiratorie, attive e passive, che hanno lo scopo di stimolare il nervo vago con effetto frenante sul cuore. Tali manovre variano con l’età e alcune sono più efficaci nei lattanti (riflesso di immersione in acqua fredda o ghiaccio), mentre altre, come la manovra di Valsalva, funzionano per i bambini più grandi.
• Farmacologica, il medico di Pronto Soccorso e il cardiologo hanno un armamentario molto ricco di farmaci efficaci nel trattamento delle aritmie. Alcuni antiaritmici richiedono la via endovenosa, nei casi meno urgenti si può usare la via orale.
• Terapia elettrica, di fronte a vere e proprie emergenze con il bambino in scompenso cardiaco, non bisogna esitare un attimo e si deve ricorrere alla cardioversione elettrica, ovvero, al rilascio di una scarica elettrica opportunamente dosata per ristabilire un ritmo regolare (DC shock).
Il principio è lo stesso con cui si interviene in caso di aritmie maligne come la fibrillazione ventricolare, situazioni rarissime in età pediatrica in cui il cuore perde completamente coerenza, essendo percorso da onde elettriche caotiche che fanno venire a meno la funzione di pompa. In questi casi, la cardioversione elettrica deve avvenire nel giro di pochissimi minuti, pena il decesso.

Se la diagnosiè di bradicardia

Per quel che riguarda le bradicardie o aritmie ipocinetiche, queste sono minoritarie nei primi anni di vita e in assenza di cardiopatia strutturale, ma acquistano importanza nel follow up del cardiopatico congenito operato. Pertanto bisogna fare molta attenzione a distinguere la comune e semplice bradicardia di un cuore allenato o costituzionalmente lento, anche se sano, da una bradicardia patologica, alquanto rara.
Le bradicardie patologiche dell’età pediatrica, solo in rari casi, possono rendere necessario l’impianto di un pacemaker.

Quando intervenire

Un primo episodio di tachicardia può rimanere isolato, ma in caso di recidiva, si dovrà considerare una terapia profilattica con antiaritmici. Anche qui le possibilità sono tante per andare incontro alle necessità del singolo paziente, in termini di terapie concomitanti, accesso alle risorse sanitarie, ambiente socio-familiare, ecc . In età adolescenziale, si porrà il problema dell’attività sportiva agonistica, incompatibile con aritmie ricorrenti.
A questa età diventa fondamentale l’ablazione transcatetere, una metodica interventistica in grado di curare radicalmente le aritmie. Dalle vene si arriva fino al cuore con dei fili che, per mezzo di computer e di schermi, permettono di ricostruire la mappa elettrica del cuore individuando il punto anomalo sede dell’aritmia, su cui in modo molto preciso potrà essere rilasciata un’energia (radiofrequenze, temperature estremamente basse) radicalmente curativa. Si tratta di interventi molto efficaci, ma delicati, motivo per cui è meglio differirli il più possibile. 

Dott. Gabriele Bronzetti Dott. Maximilian Fischer
Cardiopediatria Ospedale S.Orsola (Bologna)

Testo raccolto da Silvia Colombini