La tiroide

La tiroide è una ghiandola endocrina deputata alla produzione di ormoni che riversa nel sangue.
Situata anteriormente rispetto alla laringe e alla trachea, consta di due lobi, uno destro e uno sinistro, tra loro congiunti da una porzione trasversale detta istmo. Ha un aspetto simile a una H o a una piccola farfalla. In un adulto sano, ciascun lobo misura circa cinque centimetri, mentre la tiroide raggiunge, nel suo insieme, un peso di circa venti grammi. Peso e dimensioni possono, tuttavia, variare anche considerevolmente, in base all’età (calano con l’invecchiamento), al sesso (sono superiori negli uomini) e alle modificazioni ormonali (pubertà gravidanza, allattamento, fase del ciclo mestruale, menopausa).


La sua funzione

Riccamente vascolarizzata, produce due ormoni importantissimi, la triiodotironina (T3) e la tiroxina (T4). Per sintetizzarli, la tiroide ha bisogno, innanzitutto, di un minerale, lo iodio, contenuto nel sale marino, in quello iodato, nel pesce e in molti frutti di mare. Non a caso, troviamo quattro molecole di iodio in ciascuna molecola di tiroxina (T4), e tre atomi di iodio per ogni molecola di triodiotironina (T3). In secondo luogo, la tiroide necessita di un amminoacido ordinario, la tirosina, che l’organismo può sintetizzare a partire da un aminoacido essenziale, la fenilalanina, contenuto negli alimenti proteici, come carne, pesce, uova e legumi. Esistono alcune zone del Pianeta in cui l’apporto alimentare di iodio è del tutto insufficiente ad assicurare la normale attività della tiroide. Nel tentativo di sopperire a queste carenze, la ghiandola aumenta di dimensioni formando il cosiddetto gozzo: una massa voluminosa visibile ad occhio nudo nella parte anteriore del collo.


Il ruolo degli ormoni tiroidei

Determinano la regolazione dello sviluppo con l’ormone della crescita (somatotropo o GH) e il loro buon funzionamento è, quindi, fondamentale nel bambino, in particolare per lo sviluppo intellettivo. Nella vita fetale, infatti, regolano il corretto sviluppo del cervello e la carenza durante la crescita può determinare gravi danni.
È possibile che soggetti ipotiroidei, soprattutto in fase giovanile, manifestino problemi di accrescimento. Nell’adulto regolano principalmente la temperatura corporea, il battito cardiaco, il consumo delle calorie ingerite. 
Il loro ruolo fondamentale si svolge, quindi, nella regolazione dello sviluppo corporeo e nel controllo della velocità con cui avvengono le reazioni metaboliche dell’organismo. Una mancanza determina un accrescimento più lento e non corretto e un’attività basale rallentata. Inoltre, la tiroide, con le sue cellule “parafollicolari” o “cellule C” (situate sul contorno dei follicoli), produce un terzo e importantissimo ormone, chiamato calcitonina.
La sua azione è definita ipocalcemizzante, in quanto ha lo scopo di abbassare il calcio in circolo, ostacolandone l’assorbimento a livello intestinale e favorendo la sua deposizione nelle ossa e l’escrezione a livello renale.


Ipotiroidismo

Esistono diverse tipologie di questa malattia. La più diffusa è l’ipotiroidismo primario, dovuto a un nullo o ridotto funzionamento della tiroide e causato da:
• mancanza di iodio;
• tiroidite autoimmune;
• asportazione chirurgica parziale o totale della tiroide;
• terapia con iodio radioattivo (fatta solitamente per curare l’ipertiroidismo);
• farmaci come sali di litio (per la depressione) amiodarone (per disturbi del ritmo cardiaco) e alcuni chemioterapici antineoplastici.
Altri tipi di ipotiroidismo sono quello centrale, che può essere causata da patologie tumorali, o da compressioni dell’ipofisi (ghiandola che produce il TSH, l’ormone tiroide stimolante), e il congenito, che risulta molto raro. Le donne sono le più colpite dall’ipotiroidismo che, in giovane età può ridurre la fertilità e provocare più frequentemente aborti spontanei. In gravidanza, un ipotiroidismo subclinico può divenire conclamato con possibili danni al feto (che nei primi tre mesi di vita non produce ormoni tiroidei), ritardo nello sviluppo in genere e, in particolare, con riduzione del quoziente intellettivo.
È bene ricordare che più della metà delle persone affette da ipotiroidismo non sa di esserlo, un dato particolarmente singolare che non va sottovalutato, poiché una diagnosi precoce è molto importante ai fini preventivi e soprattutto per non incorrere in problematiche più gravi.


Tiroidite di Hashimoto

Nei Paesi più evoluti, in cui si è eliminata la prima causa dell’ipotiroidismo, la carenza iodica, con un adeguato apporto di iodio, la causa principale dell’ipotiroidismo è la tiroidite di Hashimoto. È una malattia autoimmune in cui l’organismo crea anticorpi contro le cellule tiroidee, distruggendole. L’ipotiroidismo può avere vari livelli di sintomi in base alla carenza di ormoni tiroidei.
I più comuni sono:
• facile affaticabilità;
• perdita di capelli, pelle secca;
• aumento di peso, stipsi;
• scarsa memoria e difficoltà di concentrazione;
• freddo alle estremità e sonnolenza diurna.
Essendo tutte manifestazioni aspecifiche, nel dubbio è sufficiente fare un banale esame del sangue per valutare il dosaggio del TSH. Se questo risulta elevato, sarà necessario approfondire con ulteriori accertamenti.


Cure e prevenzione

L’ipotiroidismo si giova della terapia sostitutiva, definita così in quanto l’ormone somministrato è uguale a quello prodotto dalla tiroide. È possibile assumere levotiroxina in varie forme: compresse, gocce e compresse gelificate, al dosaggio di 1,5-2.0 g/kg/die. L’unica prevenzione consiste in una diagnosi precoce eseguita tramite esami di laboratorio come l’analisi dei valori ematici di TSH, FT3 e FT4. Nel caso di valori elevati di TSH e valori bassi degli ormoni, bisogna iniziare prontamente una terapia sostitutiva. Le alterazioni cerebrali e psichiche secondarie all’ipotiroidismo insorte in età adulta, sono di ordine essenzialmente funzionale e regrediscono completamente per effetto della terapia ormonale sostitutiva.


Ipotiroidismo nel bambino

Gli ormoni tiroidei sono indispensabili per l’evoluzione morfogenetica e, soprattutto, per lo sviluppo cerebrale e scheletrico. Pertanto, il fattore di preminente importanza nel condizionare la gravità del quadro clinico è certamente l’epoca della vita in cui l’organismo comincia a risentire gli effetti dell’insufficienza iodotironinica. I gravi difetti somatocerebrali che si osservano quando l’insufficienza ormonale tiroidea colpisce l’organismo nelle sue prime fasi di sviluppo, durante la vita endouterina, sono irreversibili. Da qui l’importanza dell’adeguamento terapeutico delle madri ipotiroidee in gravidanza e dello screening neonatale (esami del sangue al 3° giorno di vita eseguiti di routine nel nostro Paese).


Ipertiroidismo

Una forte secrezione di ormoni tiroidei induce un aumento del metabolismo fra il 70 e il 100% che determina:
• accelerazione dei processi metabolici per la conversione dei nutrienti in energia (catabolismo);
• eccitamento dei processi mentali, irritabilità nervosa, tensione, ansia;
• aumento dell’attività cardiaca (frequenza, contrattilità e volume sistolico) con palpitazioni e tachicardia;
• scarsa tolleranza al caldo e sudorazione eccessiva;
• tendenza a perdere peso e sensazione di affaticamento muscolare;
• insonnia.
A volte si può associare esoftalmo (protrusione del bulbo oculare oltre la rima palpebrale)
L’ipertiroidismo è una delle cause di tireotossicosi, una sindrome clinica ipermetabolica che si verifica quando vi sono elevati livelli sierici di T3 e/o T4. Alcuni individui sviluppano tireotossicosi per via di una infiammazione della ghiandola tiroide (tiroidite), che può causare un eccessivo rilascio degli ormoni tiroidei già presenti nella ghiandola, senza che vi sia una produzione di ormoni accelerata come avviene nell’ipertiroidismo. Le principali patologie a essa correlate sono il morbo di Flaiani-Basedow-Graves (tutta la ghiandola è ammalata) e l’adenoma di Plummer, dove un nodulo tiroideo si autonomizza e produce grandi quantità di ormoni tiroidei.
Se la patologia si manifesta in forma lieve, si predilige la cura farmacologica con l’impiego di propiltiouracile o metimazolo o una terapia radiometabolica con l’utilizzo di radioiodio.
In caso di adenoma, invece, si può optare per un intervento di chirurgia parziale (istmolobectomia) o, per quel che riguarda il morbo di Basedow, di tiroidectomia totale.


Gozzo

Ogni aumento di volume della ghiandola tiroidea si definisce gozzo. Può presentarsi sia in caso di ipertiroidismo che di ipotiroidismo. Può essere costituito da una singola area della tiroide (nodulo o gozzo uninodulare), da più aree (gozzo multinodulare) o da un aumento diffuso di tutta la ghiandola. La funzione della ghiandola può essere normale (gozzo eutiroideo) o alterata (gozzo iperfunzionante o ipofunzionante).
Può raggiungere grosse dimensioni e comprimere la trachea, dando disturbi respiratori, o l’esofago, con problemi nella deglutizione.
Può, infine, svilupparsi verso il basso e spingersi nel mediastino: gozzo immerso o cervico-mediastinico.


Noduli tiroidei

Lo sviluppo di noduli tiroidei è solitamente un fenomeno di natura benigna: solo lo 0,3% dei noduli è una neoplasia maligna. È la più frequente (90% circa dei casi) neoplasia del sistema endocrino e rappresenta circa il 3,8% di tutte le neoplasie In caso di noduli maligni, i carcinomi più comuni sono gli adenocarcinomi papillari o papillari-follicolari (misti), che rappresentano circa il 60% dei tumori maligni della tiroide. I carcinomi tiroidei ben differenziati (papillare varietà follicolare e follicolare) hanno una prognosi eccezionalmente buona, con oltre il 90% di probabilità di guarigione. Il cancro tiroideo è più diffuso tra le donne rispetto agli uomini, con un rapporto di 3,2:1 e la sua incidenza aumenta con l’età. I noduli tiroidei sono più frequentemente maligni negli uomini. Tra le cause, è di riconosciuta importanza l’esposizione a radiazioni ionizzanti alla regione del collo. Inoltre, Il cancro alla tiroide ha avuto un’incidenza moltiplicata da 10 a 100 volte, come conseguenza del disastro nucleare di Chernobyl, nelle zone interessate da un aumento significativo della radioattività.


La diagnostica

Oggi l’esame più semplice e specifico per studiare la tiroide è l’ecografia, che permette di:
• identificare la presenza di noduli, anche molto piccoli;
• analizzare i rapporti del nodulo con la ghiandola e i tessuti circostanti (inclusi i linfonodi) e le loro caratteristiche.
Oggi conosciamo le caratteristiche ecografiche dei noduli più a rischio di malignità (noduli “sospetti” all’ecografia) e, pertanto, in questo caso è consigliato eseguire un esame citologico, purché il diametro del nodulo sia maggiore di un centimetro (non è consigliato eseguire agoaspirazione di noduli al di sotto del centimetro se non molto “sospetti”). L’agoaspirazione viene eseguita sotto guida ecografica, il che consente di controllare la corretta posizione dell’ago introdotto attraverso la cute. L’esame delle cellule aspirate consentirà di definire il rischio di cancro.


Trattamenti chirurgici

La chirurgia delle neoplasie tiroidee differenziate, secondo le moderne Linee Guida, ha negli ultimi tempi subito un cambiamento.
È stato ridotto il ricorso alle tiroidectomie totali a favore delle istmolobectomia, nei tumori sotto i 2 cm in pazienti a basso rischio con nodulo unico.
Oggi, per i tumori molto piccoli e senza fattori di rischio o coinvolgimento linfonodale, si può adottare anche il sistema di osservazione attenta senza intervento, specie in pazienti di età avanzata. La chirurgia della tiroide è, quindi, indirizzata verso accessi mininvasivi o con accessi che spostano la cicatrice dal collo ad altre zone. La cervicotomia tradizionale è riservata a tiroidi voluminose, gozzi immersi e tutte le volte in cui, in presenza di metastasi, bisogna associare una linfoadenectomia laterocervicale.
La tiroidectomia videoassistita (nata in Italia nel 1999 con il contributo del Prof. Miccoli e del Prof. Bellantone), consiste in una incisione di 1,5-2 cm a 2 cm dalla sterno. L’utilizzo della telecamera permette una visione ottimale del nervo e delle paratiroidi ed è adeguata per trattare noduli di dimensioni uguali o inferiori ai 2cm. La tiroidectomia robotica transascellare, invece, presenta il vantaggio di poter operare noduli di volume maggiore (fino a 4 cm), con una visione a 3D del robot. Sono disponibili anche altre tipologie di interventi di tiroidectomia: transascellare, face lift e trans orale. Tutte queste ultime tecniche non sono propriamente mininvasive, ma spostano la cicatrice dal collo in altre zone.


Nuove terapie

Termoablazione

In pazienti ad alto rischio chirurgico, è stata introdotta la termo ablazione percutanea del nodulo tiroideo. Consiste nell’ablazione termica (ovvero nella bruciatura) del tessuto. In pratica, questa metodica consente di sfruttare il calore sprigionato da una sorgente di energia per bruciare il nodulo tiroideo. Il calore (si arriva a temperature di circa 100°C) provoca necrosi coagulativa del tessuto tiroideo, che verrà sostituito nel tempo da tessuto fibroso-cicatriziale, determinando una notevole riduzione dimensionale del nodulo.
Le tecniche si basano sull’uso del laser (termoablazione laser) o della radiofrequenza (termoablazione con radiofrequenze).
Queste procedure non determinano l’eliminazione totale o la scomparsa del nodulo. Infatti, con la termoablazione si ottiene una riduzione dimensionale che può variare dal 5 al 90% del volume iniziale, a seconda dei casi. Questa variabilità dipende dalle caratteristiche intrinseche del nodulo e dalla metodica utilizzata.

Terapia radiometabolica

La terapia con iodio radioattivo viene assunta sotto forma di capsula data per bocca con un bicchiere d’acqua. In linea generale, viene eseguita in regime ambulatoriale nell’arco di due giorni. Il primo giorno vengono eseguiti alcuni accertamenti generali (esami del sangue, eventualmente l’ecografia della tiroide ecc) e la captazione tiroidea dello iodio radioattivo (viene somministrata una capsula contenetene un piccola quantità di iodio radioattivo per verificare dopo circa tre e ventiquattro ore quanto se ne trova nella tiroide). Il secondo giorno, se non sono emersi elementi di contrasto, sarà somministrata la capsula contenente la terapia con iodio radioattivo e il paziente potrà tornare a casa.


Dott. Alberto Zaccaroni Direttore U.O Chirurgia Endocrina Ospedale Morgagni – Pierantoni (Forlì)
Testo raccolto da Silvia Colombini